Psychotrapia dialektyczno-behawioralna została stworzona przez Marshę Linehan z myślą o osobach z zaburzeniem borderline oraz z tendencjami samobójczymi. Opiera się ona na teorii biospołecznej, zakładającej, że na rozwój zaburzenia borderline mają wpływ czynniki biologiczne (m.in. wysoka emocjonalna podatność na zranienie, niezdolność do regulacji emocji) oraz społeczne (m.in. środowisko unieważniające), a kluczowym problemem zaburzenia z pogranicza jest dysregulacja emocjonalna.
Dialektyczność w terapii Linehan podkreśla wagę holistycznego spojrzenia na rzeczywistość i zachowania człowieka, gdyż są one oparte na wzajemnych powiązaniach, nie są oderwane od całości. Zakłada również biegunowość rzeczywistości, która składa się z przeciwstawnych sił. Napięcia, które powstają między tymi siłami umożliwiają zmianę.
Dialektyka zakłada, że każda osoba ma w sobie potencjał potrzebny do zmiany oraz że każda dysfunkcja pełni również jakąś funkcję. Dlatego nie wystarczy wyeliminować dysfunkcyjnych zachowań, trzeba jeszcze zaoferować pacjentowi coś w zamian.
Terapia dialektyczno-behawioralna składa się z czterech trybów leczenia:
- Psychoterapii indywidualnej, która jest główną formą leczenia. Sesje odbywają się zazwyczaj raz w tygodniu i trwają 50-110 minut, w zależności od potrzeb pacjenta i zadań terapeutycznych. Terapeuta indywidualny pomaga pacjentowi powstrzymywać się od zachowań dezadapatacyjnych i zastępować je reakcjami adekwatnymi. Jego rolą jest również pomoc w podtrzymywaniu motywacji do leczenia czy wykorzystywaniu w życiu codziennym umiejętności zdobywanych podczas treningu umiejętności.
- Trening umiejętności DBT jest formą psychoedukacji, najczęściej odbywa się w grupach otwartych raz w tygodniu i trwa 2-2,5 godziny. Składa się on z czterech modułów, dotyczących umiejętności związanych z: uważnością, skutecznością interpersonalną, regulacją emocji oraz tolerancją na dolegliwości psychiczne.
- Konsultacje telefoniczne z terapeutą indywidualnym pomiędzy sesjami pomagają ćwiczyć proszenie o pomoc w sposób skuteczny i adaptacyjny, nauce wykorzystywania umiejętności zdobywanych na terapii i treningach umiejętności w życiu codziennym, odbudowywaniu i podtrzymywaniu poczucia bliskości w relacji terapeutycznej w razie zaistnienia konfliktu lub nieporozumienia.
- Spotkania konsultacyjne/superwizyjne dla zespołu terapeutycznego (terapeutów indywidualnych i grupowych), podczas których omawiane są problemy i trudności, których doświadczają osoby leczące. Spotkania takie mają być wsparciem dla specjalistów i chronić ich przed wypaleniem zawodowym oraz pomagać.
Terapia schematów jest odmianą terapii poznawczej, stworzoną przez Jeffrey’a E. Younga. Według niego na początkowym etapie rozwoju, u ludzi rozwijają się schematy.
Schemat to uporządkowany wzorzec wiedzy rozwijający się w dzieciństwie, który znajduje wyraz w określonych zachowaniach, uczuciach i myślach (Arntz i Kuipers, 1998). Nie da się go zmierzyć bezpośrednio, ale można go oszacować, analizując historię życia osoby i obserwując, w jaki sposób radzi sobie ona ze swoim temperamentem i talentami.
A. Arntz, H. van Genderen, Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline, Sopot: GWP 2020, s. 29.
Terapia schematów zakłada, że do wykształcenia zdrowych schematów konieczne jest zaspokojenie podstawowych potrzeb dziecka, na które składają się:
- Bezpieczeństwo, na które składa się posiadanie niezawodnego dorosłego, na którym można polegać i który zapewnia opiekę oraz miejsce do życia, w którym można się bezpiecznie rozwijać oraz eksplorować i poznawać świat.
- Więzi z innymi, które pozwalają na dzielenie się doświadczeniami, myślami i uczuciami.
- Autonomia – zadaniem dorosłych jest zapewnianie dzieciom stopniowej separacji umożliwiającej stanie się autonomiczną jednostką.
- Poczucie własnej wartości, które jest wzmacniane poprzez docenianie dzieci za to, kim są i co potrafią.
- Wyrażanie własnego Ja – uczenie i zachęcanie dzieci do wyrażania swojego zdania.
- Realistyczne granice są ważne z punktu widzenia życia w społeczeństwie. Dzieci muszą rozumieć, że czasem trzeba zrezygnować z własnej autonomii i autoekspresji, co prowadzi do frustracji, z którą muszą nauczyć się sobie radzić.
Niezaspokojenie tych podstawowych potrzeb w połączeniu z temperamentem dziecka, może spowodować powstanie dysfunkcyjnych schematów i strategii radzenia sobie.
U osób z zaburzeniem osobowości typu borderline często uaktywnia się jednocześnie tak wiele różnych schematów, że i pacjentom, i terapeucie drzewa zasłaniają las. Zmiany uczuć i zachowania następują w tak szybkim tempie, że nawet samym pacjentom trudno jest zrozumieć, co się dzieje, nie mówiąc już o osobach z ich otoczenia. To dodatkowo pogarsza i tak już zagmatwaną sytuację. Te nagłe zmiany we wzorcach odczuwania, myślenia i zachowania, tak częste w zaburzeniu osobowości typu borderline, doprowadziły do opracowania pojęcia trybu schematów (…).
A. Arntz, H. van Genderen, Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline, Sopot: GWP 2020, s. 32-33.
Tryby schematów są to reakcje dominujące w konkretnych sytuacjach, manifestujące się w sposobie myślenia, odczuwania i zachowania. Osoby z borderline przeskakują między trybami w sposób niekontrolowany.
W terapii schematów duży nacisk kładzie się na relację terapeutyczną. Stosuje się w niej techniki:
- Doświadczeniowe (nastawione na pracę z emocjami), które obejmują m.in. pracę z wyobrażeniami, wizualizacje, odgrywanie ról, pracę z krzesłami
- Poznawcze, które pomagają w analizie i zmianie dysfunkcyjnych przekonań, takie jak dialog sokratejski, stosowanie skal i dzienników.
- Behawioralne, które pomagają nabyć umiejętności wykorzystywania nowego sposobu myślenia i odczuwania w praktyce. Techniki te to np. eksperymenty behawioralne, odgrywanie ról, ćwiczenie strategii rozwiązywania problemów.
Sesje odbywają się raz lub dwa razy w tygodniu przez półtora roku do czterech lat (czasem dłużej).
Stworzona przez Otto Kernberga terapia skoncentrowana na przeniesieniu jest formą psychoterapii psychodynamicznej. Oparta jest na psychoanalitycznej teorii relacji z obiektem, która zakłada, że na rozwój osobowości człowieka wpływ mają jego relacje z opiekunami.
Kiedy potrzeby niemowlęcia są zaspokojone, tworzy się w nim obraz dobrego, troskliwego i doskonałego opiekuna (obiektu) oraz spokojnego i zadowolonego siebie (self). Kiedy potrzeby te nie są zaspokajane, obraz opiekuna staje się negatywny, dorosły jest kimś złym, sadystycznym, okrutnym, a dziecko bezradnym, potrzebującym i zlęknionym.
Na pewnym etapie rozwoju, dziecko zaczyna integrować te pojedyncze obrazy w jeden, całościowy obraz zawierający zarówno dobre i złe cechy siebie oraz innych. Zaczyna rozumieć, że każdy ma zarówno dobre, jak i złe strony. Że jedna osoba może raz dostarczyć poczucia satysfakcji, a innym frustrację.
Jednak kiedy interakcja dziecko-opiekun jest zakłócona (wpływ na to może mieć np. temperament dziecka, fizyczne czy emocjonalne zaniedbania lub nadużycia seksualne), ta integracja nie następuje, co powoduje przewagę negatywnych emocji, słabą kontrolę nad sobą, zaburzenia w poczuciu własnego Ja, zaburzone relacje interpersonalne.
Terapia TFP zakłada większą aktywność terapeuty niż w innych podejściach psychodynamicznych.
Podczas terapii dochodzi do przeniesienia, czyli mechanizmu, w którym pacjent przenosi na terapeutę reakcje emocjonalne, których doświadczał w relacjach z ważnymi dla niego osobami w przeszłości. Dzięki temu, terapeuta może poznać wzorce relacji pacjenta i wspólnie z nim je analizować oraz modyfikować u pacjenta jego wewnętrzne, nierealistyczne i zniekształcone obrazy siebie i innych, tak, by były bardziej stabilne i zintegrowane. Bardziej realistyczne przeżywanie siebie i innych pomaga w regulacji nastroju, zyskaniu szacunku do siebie, adaptacji do życia i relacjach z innymi. Celem terapii TFP jest taka zmiana osobowości, która umożliwia prowadzenie satysfakcjonującego życia oraz redukcję objawów zaburzenia.
Terapia oparta na mentalizacji została opracowana przez Petera Fonagy’ego i Anthony’ego Batemana jako odpowiedź na potrzeby pacjentów z zaburzeniem osobowości borderline. Zdefiniowali oni mentalizację jako:
(…) formę przedświadomej (preconscious) wyobrażeniowej aktywności umysłowej prowadzącej do interpretowania ludzkiego zachowania w kategoriach stanów umysłu/stanów psychicznych (na przykład potrzeb, pragnień, uczuć, przekonań, celów, zamiarów), zakładających intencję osoby, u której dane zachowanie jest obserwowane (Allen i in., 2008). Jest to aktywność wyobrażeniowa, gdyż zakłada umiejętność wyobrażenia sobie (w sposób uświadomiony
lub – częściej – przedświadomy, w pewnym sensie intuicyjny) tego, co może myśleć lub czuć inna osoba, ale także zwracania uwagi na to, co dzieje się we własnym umyśle. Umiejętność taka obejmuje również zdolność do wyraźnego oddzielania własnych stanów psychicznych od tych, co do których możemy domniemywać, iż są udziałem innych i wyraźne rozróżnienie między subiektywnością a rzeczywistością zewnętrzną.
L. Cierpiałowska, D. Górska, Mentalizacja z perspektywy rozwojowej i klinicznej, Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM 2016, s. 43.
Według MBT, trudne doświadczenia w dzieciństwie oraz zakłócenia więzi z pierwszym opiekunem (zazwyczaj matką), które wpływają na rozwinięcie się borderline, osłabiają zdolność mentalizacji, szczególnie w bliskich relacjach. Osłabiona zdolność mentalizacji utrudnia interpretację intencji innych osób, co prowadzi do problemów w relacjach interpersonalnych. Zgodnie z założeniami MBT skutkuje to również zaburzeniami w kontroli impulsów oraz regulacji emocji 1.
Dojrzała mentalizacja umożliwia rozpoznawanie przyczyn i znaczeń zachowań swoich i innych. Wpływa na umiejętność oddzielenia własnych stanów umysłowych (potrzeb, pragnień, uczuć, przekonań, celów) od stanów umysłowych innych, pomaga w regulowaniu emocji oraz stabilnym poczuciu własnej tożsamości.
Głównym celem terapii opartej na mentalizacji jest wzmocnienie oraz poszerzanie kompetencji mentalizowania u pacjentów, co prowadzi do poprawy zdrowia psychicznego, funkcjonowania interpersonalnego oraz stabilniejszego poczucia tożsamości. Głównym narzędziem terapeutycznym jest relacja terapeutyczna.
- M. Bohus, Ch. Kröger, Psychopatologia i psychoterapia zaburzenia osobowości typu borderline. Aktualny stan badań, „Psychiatria po dyplomie” 2011, nr 5 (październik), s. 13.
