Diagnoza borderline

ICD-10

Aktualnie obowiązującym u nas podręcznikiem diagnostycznym jest ICD-10. Jest to Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych stworzona przez WHO. Pierwszego stycznia 2022 roku ICD-10 została zastąpiona przez kolejna wersję klasyfikacji – ICD-11, jednak w Polsce jest ona jeszcze tłumaczona i adaptowana.

ICD-10 jest podzielone na działy oznaczone kolejnymi literami. Wszystkie zaburzenia psychiczne zostały oznaczone literą „F”. Specyficzne zaburzenia osobowości, do których należy zaburzenie z pogranicza, zostały wyodrębnione pod symbolem „F.60”.

W ICD-10 borderline jest to typ osobowości chwiejnej emocjonalnie (F60.3), która dzieli się na dwa typy: impulsywny (F.60.30) oraz borderline (F.60.31) .

Diagnozę borderline stawia się przy spełnianiu przynajmniej trzech objawów dla typu impulsywnego i jednocześnie trzech z typu borderline.

Kryteria dla typu impulsywnego:

1. Wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do konfliktów z innymi, w szczególności gdy impulsywne działania są udaremniane lub krytykowane.
2. Wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez uwzględnienia ich konsekwencji.
3. Łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdolnością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami.
4. Trudności powstrzymywania się od działań, które wiążą się z natychmiastową nagrodą.
5. Nastrój niestabilny, kapryśny.

Kryteria dla typu borderline:

1. Niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym również seksualnych).
2. Skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, często prowadzące do kryzysów emocjonalnych.
3. Usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia.
4. Powtarzające się groźby podjęcia zachowań samobójczych lub działań samouszkadzających (często bez wyraźnych czynników wyzwalających).
5. Stałe poczucie pustki wewnętrznej.

Źródło kryteriów: Zaburzenia osobowości. Problemy diagnozy klinicznej, L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.), Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM 2014, s. 174-175

ICD-11

ICD-11 została wdrożona 1. stycznia 2022 roku, jednak państwa korzystające z klasyfikacji WHO dostały kilka lat na jej tłumaczenie oraz adaptację.

ICD-11 prezentuje zupełnie odmienny sposób diagnozowania zaburzeń osobowości. Diagnoza nie będzie, jak do tej pory, określeniem konkretnego typu zaburzenia. Zastąpi je diagnoza opisowa, określająca stopień zaburzenia (lekkie, umiarkowane, ciężkie) oraz obszary zaburzenia, które będą określane na podstawie pewnych cech (np. cecha „negatywny afekt”, która oznacza tendencję do doświadczania negatywnych emocji w stopniu i częstotliwości nieadekwatnej do sytuacji). Borderline jednak nie zniknęło zupełnie z ICD-11, która wprowadziła określenie wzorca borderline („borderline pattern”), który będzie współwystępował w diagnozie ze stopniem ciężkości zaburzenia.

DSM-IV TR

Choć klasyfikacje DSM oficjalnie nie obowiązują w naszym kraju, część specjalistów wspiera się nimi. Zawarte w DMS-IV TR 9 kryteriów diagnostycznych jest chyba najbardziej znaną i rozpowszechnioną listą objawów borderline. Według DSM-IV TR wystarczy spełniać 5 z 9 kryteriów, by otrzymać diagnozę pogranicznego zaburzenia osobowości.

1. Podejmowanie nieustannych wysiłków na rzecz uniknięcia prawdziwego lub wyobrażonego opuszczenia (nie należy włączać prób samobójczych i samouszkodzeń – Kryterium 5).
2. Niestabilne i intensywne wzorce relacji interpersonalnych charakteryzujące się oscylowaniem od skrajnej idealizacji do skrajnej dewaluacji.
3. Zaburzenia tożsamości: znaczący i trwały brak stabilności obrazu i poczucia „ja”.
4. Impulsywność przejawiająca się przynajmniej w dwóch potencjalnie autodestrukcyjnych obszarach: wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, kradzieże w sklepach, obżarstwo (nie należy włączać zachowań wskazanych w Kryterium 5).
5. Zachowania autodestruktywne: grożenie samobójstwem lub okaleczeniem się, próby samobójcze, samookaleczenia.
6. Niestabilność emocjonalna z powodu reaktywności emocjonalnej (np. epizody dysforii, tendencje do irytacji i lęku trwające kilka godzin, ale nie więcej niż kilka dni).
7. Utrzymujące się poczucie pustki.
8. Nieadekwatna do sytuacji, silna złość lub wyraźne trudności z jej opanowaniem (np. częste okazywanie rozdrażnienia, stałe uczucie złości, powtarzające się fizyczne bójki).
9. Przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne związane ze stresem.

Źródło kryteriów: Zaburzenia osobowości. Problemy diagnozy klinicznej, L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.), Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM 2014, s. 174-175

DSM-V

W dodatku do piątej edycji klasyfikacji DSM zaproponowano alternatywne podejście, według którego zaburzenia osobowości związane są z nasileniem patologicznych cech osobowości. Podejście to zakłada istnienie kontinuum między zdrową z zaburzoną osobowością, a w trakcie diagnozy określa się nasilenie danych cech (domen) osobowości.

Do zdiagnozowania wszystkich zaburzeń osobowości, konieczne jest spełnianie kryteriów ogólnych, które weryfikują, czy upośledzenie funkcjonowania oraz patologicznych cech osobowości jest trwałe, niezależne od czasu i okoliczności, nie wynikają z chorób psychicznych, somatycznych, działania substancji psychoaktywnych lub norm środowiskowo-kulturowych.

Aby zdiagnozować zaburzenie osobowości borderline, oprócz ogólnych kryteriów, pacjent musi spełniać co najmniej dwa z czterech objawów sklasyfikowanych w Kryterium A (które dotyczą nieprawidłowości funkcjonowania w sferze Ja oraz interpersonalnej.

1. Tożsamość – wyraźnie zubożała, słabo rozwinięta tożsamość lub niestabilny obraz siebie, często związany z nadmierną krytyką; chroniczne uczucie pustki; stany dysocjacyjne pod wpływem stresu.
2. Samokierowanie – niestabilność celów, planów, aspiracji, wartości.
3. Empatia – upośledzona zdolność do rozpoznawania uczuć i potrzeb innych związana z nadwrażliwością interpersonalną (skłonność do poczucia bycia lekceważonym, obrażanym, znieważanym).
4. Bliskość – intensywne, niestabilne, pełne konfliktów i naznaczone nieufnością bliskie relacje; mechanizm idealizacji i dewaluacji wraz z naprzemiennym angażowaniem i wycofywaniem się; obawa przed rzeczywistym lub urojonym porzuceniem;

Oraz co najmniej cztery objawy z Kryterium B (które dotyczą patologicznych cech osobowości), z czego przynajmniej jeden spośród tych trzech cech: Impulsywność, Skłonność do nadmiernego ryzyka, Wrogość.

1. Labilność emocjonalna – niestabilność w sferze emocjonalnych doświadczeń i nastroju; emocje wzbudzane są łatwo, intensywnie i/lub nieproporcjonalnie do wydarzeń i okoliczności.
2. Niepokój – doświadczanie niepokoju, napięcia lub paniki w reakcji na różnorodne sytuacje; częste zamartwianie się negatywnymi konsekwencjami nieprzyjemnych zdarzeń z przeszłości oraz możliwościami ich wystąpienia w przyszłości; uczucie strachu i obawy związane z niepewnością; oczekiwanie najgorszych scenariuszy zdarzeń.
3. Lęk separacyjny – lęk przed samotnością spowodowaną odrzuceniem i/lub separacją od osób znaczących; podstawą tego lęku jest brak zaufania do własnych możliwości zadbania o siebie, zarówno w sensie fizycznym, jak i emocjonalnym.
4. Depresyjność – poczucie przygnębienia, bycia nieszczęśliwym i/lub beznadziejności; trudność w przezwyciężeniu takich nastrojów; pesymizm związany z przyszłością; trwałe i uogólnione poczucie wstydu i/lub winy; niskie poczucie własnej wartości; myśli samobójcze i zachowania suicydalne.
5. Impulsywność – działanie pod wpływem chwili w bezpośredniej odpowiedzi na bodziec; działania natychmiastowe, bez planu czy rozważenia ich skutków; trudności w ustalaniu i realizowaniu planu; poczucie przymusu natychmiastowego działania, a także zachowania samouszkadzające w sytuacjach napięcia emocjonalnego.
6. Skłonność do nadmiernego ryzyka – angażowanie się w działania niebezpieczne, ryzykowne i potencjalnie szkodliwe – niepotrzebnie i bez względu na konsekwencje; nieuwzględnianie własnych ograniczeń i zaprzeczanie realności zagrożenia dla siebie; lekkomyślne dążenie do celów bez względu na związane z tym ryzyko.
7. Wrogość – stałe lub często pojawiające się uczucia gniewu; złość lub irytacja występują w odpowiedzi na drobne lekceważenie lub obrazę; zachowywanie się w sposób niemiły, przykry dla innych oraz mściwy.

Źródła kryteriów: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Arlington, V: American Psychiatric Association 2013, s. 761-763, 766-767.
Tłumaczenie opisów kryteriów: T. Rowiński i wsp., Pomiar patologicznych cech osobowości według DSM-5: polska adaptacja Inwentarza Osobowości PID-5. Część I – podstawy teoretyczne, „Psychiatria Polska. ONLINE FIRST” 2018, nr 98, s. 1–16.