Psychoterapia psychodynamiczna a TFP – różnice w leczeniu borderline

Psychoterapia psychodynamiczna a TFP to nie są dwie całkowicie odrębne szkoły leczenia osobowości borderline. TFP, czyli psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu, wywodzi się z tradycji psychodynamicznej i psychoanalitycznej, ale została opracowana jako bardziej ustrukturyzowana, manualizowana metoda leczenia zaburzeń osobowości. Koncentruje się przede wszystkim na tym, co pacjent przeżywa i odtwarza w relacji z terapeutą, a jej cele, zasady oraz sposób prowadzenia sesji są określone dokładniej niż w wielu ogólnych formach terapii psychodynamicznej — jak informuje redakcja Zaburzenie Borderline na podstawie materiałów International Society of Transference-Focused Psychotherapy.

W leczeniu zaburzenia osobowości borderline obie metody mogą zajmować się niestabilnością emocjonalną, trudnościami w relacjach, impulsywnością, lękiem przed odrzuceniem oraz niestabilnym obrazem siebie. Różnica dotyczy jednak przede wszystkim organizacji terapii, częstotliwości interpretowania przeniesienia, sposobu reagowania na zachowania ryzykowne oraz zakresu, w jakim terapeuta pracuje według wcześniej zdefiniowanej strategii. TFP nie jest więc synonimem każdej psychoterapii psychodynamicznej, lecz jednym z jej wyspecjalizowanych modeli, rozwijanym głównie z myślą o pacjentach z zaburzeniami osobowości.

Czym jest psychoterapia psychodynamiczna

Psychoterapia psychodynamiczna obejmuje grupę metod opartych na założeniu, że aktualne emocje, decyzje, konflikty i sposoby budowania relacji pozostają związane z procesami psychicznymi, których człowiek nie zawsze jest w pełni świadomy. Terapeuta pomaga pacjentowi rozpoznawać powtarzalne wzorce, mechanizmy obronne, konflikty wewnętrzne oraz znaczenie silnych reakcji emocjonalnych.

W zależności od konkretnego nurtu terapia może być bardziej wspierająca albo bardziej interpretacyjna. Niektóre jej odmiany skupiają się głównie na bieżących trudnościach, inne szerzej analizują historię rozwoju, relacje rodzinne, doświadczenia straty, zależności oraz sposoby przeżywania bliskości.

Samo określenie „psychoterapia psychodynamiczna” nie mówi więc jeszcze dokładnie, jak często odbywają się spotkania, jak długo potrwa leczenie ani jak aktywny będzie terapeuta.

Wspólnym elementem wielu terapii psychodynamicznych jest praca z przeniesieniem. Termin ten oznacza uczucia, oczekiwania i schematy relacyjne, które pacjent uruchamia wobec terapeuty. Reakcje te mogą przypominać sposoby przeżywania innych ważnych osób, lecz w terapii analizuje się je przede wszystkim jako aktualne doświadczenie pojawiające się podczas spotkania.

Przeniesienie nie jest traktowane jako pomyłka pacjenta, lecz jako materiał pokazujący, jak organizuje on bliskość, konflikt, zależność i poczucie zagrożenia.

Psychoterapia psychodynamiczna może mieć różną intensywność. Spotkania mogą odbywać się raz lub kilka razy w tygodniu, a leczenie może być krótkoterminowe albo wieloletnie. Decyzja zależy od diagnozy, celów terapii, możliwości pacjenta, ryzyka kryzysów i modelu pracy konkretnego specjalisty.

Czym jest TFP

TFP, czyli Transference-Focused Psychotherapy, jest psychoterapią skoncentrowaną na przeniesieniu. Międzynarodowe Towarzystwo Psychoterapii Skoncentrowanej na Przeniesieniu określa ją jako psychoanalityczną metodę leczenia pacjentów z osobowością borderline oraz innymi zaburzeniami osobowości. Metoda została rozwinięta na podstawie teorii relacji z obiektem i koncepcji organizacji osobowości związanej z pracami Ottona Kernberga.

W modelu TFP szczególne znaczenie ma stopień integracji obrazu siebie i innych ludzi. U pacjenta z cięższymi zaburzeniami osobowości obrazy te mogą być przeżywane w sposób skrajny i słabo zintegrowany: ta sama osoba może być postrzegana jako całkowicie dobra, a niedługo później jako całkowicie zła, odrzucająca lub niebezpieczna. Podobne zmiany mogą dotyczyć obrazu własnej osoby.

TFP wykorzystuje relację terapeutyczną jako miejsce, w którym te wzorce pojawiają się w czasie rzeczywistym. Terapeuta nie ogranicza się do rozmowy o konfliktach występujących poza gabinetem. Zwraca również uwagę na to, jak pacjent aktualnie interpretuje jego zachowanie, czego się po nim spodziewa, jakie przypisuje mu intencje i jak zmienia się sposób przeżywania terapeuty podczas sesji.

„TFP jest psychoanalitycznym leczeniem pacjentów z borderline i innymi zaburzeniami osobowości” — podaje International Society of Transference-Focused Psychotherapy w opisie historii i misji organizacji. [Tłumaczenie redakcyjne].

Praca nie polega wyłącznie na omawianiu uczuć. Terapeuta obserwuje również sprzeczności w relacji pacjenta, nagłe zmiany ocen, impulsy, próby kontroli, wycofanie, idealizację, dewaluację oraz działania mogące zagrażać bezpieczeństwu lub ciągłości leczenia.

Najważniejsza różnica: TFP jest konkretnym modelem psychodynamicznym

Najprościej ująć tę relację następująco: każda TFP jest terapią psychodynamiczną, ale nie każda terapia psychodynamiczna jest TFP. Ogólna terapia psychodynamiczna może korzystać z wielu technik i mieć elastyczną strukturę. TFP określa bardziej precyzyjnie kolejność celów, sposób ustanawiania ram leczenia, rolę przeniesienia oraz działania terapeuty w sytuacji kryzysu.

Najważniejsze różnice obejmują:

1. TFP została opracowana jako wyspecjalizowana terapia zaburzeń osobowości, szczególnie organizacji osobowości borderline.
2. Relacja pacjent–terapeuta jest głównym miejscem diagnozowania i modyfikowania problematycznych wzorców.
3. Leczenie opiera się na wyraźnie ustalonych ramach i kontrakcie terapeutycznym.
4. Terapeuta aktywnie analizuje sprzeczności, role i reakcje ujawniające się podczas sesji.
5. Technika TFP jest opisana w podręcznikach i wykorzystywana w badaniach klinicznych.

W zwykłej terapii psychodynamicznej przeniesienie również może być analizowane, lecz terapeuta nie zawsze czyni je głównym przedmiotem niemal każdej fazy leczenia. Może poświęcać więcej miejsca przeszłym doświadczeniom, aktualnym relacjom, pracy, żałobie, depresji lub lękowi. Zakres zależy od odmiany terapii i indywidualnej koncepcji przypadku.

TFP zawęża pole pracy po to, aby intensywnie badać schematy, które pacjent odtwarza właśnie w kontakcie z terapeutą.

Jak wygląda kontrakt terapeutyczny w TFP

Jedną z najbardziej rozpoznawalnych cech TFP jest szczegółowe ustalenie ram leczenia przed rozpoczęciem właściwej pracy. Kontrakt nie jest dokumentem prawnym. Jest zestawem uzgodnionych zasad, które mają chronić terapię, bezpieczeństwo pacjenta i możliwość systematycznej analizy tego, co dzieje się podczas spotkań.

Na początku terapeuta przeprowadza diagnozę osobowości, ocenia aktualne problemy, ryzyko samobójcze, samouszkodzenia, używanie substancji, zaburzenia odżywiania, sytuację zawodową oraz wcześniejsze leczenie. Omawia także cele pacjenta i przeszkody, które mogą doprowadzić do przerwania terapii.

Kontrakt może regulować między innymi:

• częstotliwość i długość sesji;
• zasady odwoływania spotkań i płatności;
• postępowanie w przypadku samouszkodzeń lub zagrożenia życia;
• używanie alkoholu lub narkotyków przed sesją;
• kontakt pomiędzy spotkaniami;
• współpracę z psychiatrą i innymi osobami uczestniczącymi w leczeniu;
• zachowania, które uniemożliwiałyby dalsze prowadzenie terapii.

W TFP problemy z przestrzeganiem ram nie są uznawane wyłącznie za kwestie organizacyjne. Mogą stać się przedmiotem analizy, ponieważ sposób reagowania pacjenta na ograniczenia, zależność, odpowiedzialność lub dostępność terapeuty często odzwierciedla szersze wzorce relacyjne.

Ogólna psychoterapia psychodynamiczna również posiada zasady dotyczące sesji, poufności i nieobecności. Nie zawsze jednak tworzy tak rozbudowany kontrakt związany z hierarchią zagrożeń oraz zachowaniami mogącymi zniszczyć leczenie.

Na czym polega praca z przeniesieniem

W psychoterapii psychodynamicznej terapeuta może zauważyć, że pacjent odbiera neutralną uwagę jako krytykę, bo podobnie przeżywał wcześniejsze relacje. Może pomóc mu połączyć aktualną reakcję z wcześniejszym doświadczeniem i zrozumieć ukryte znaczenie emocji.

W TFP analiza częściej zaczyna się od tego, co dzieje się pomiędzy pacjentem a terapeutą w danej chwili. Jeżeli pacjent uważa terapeutę za idealnego i jedynego człowieka zdolnego mu pomóc, a podczas kolejnej sesji przedstawia go jako obojętnego lub szkodliwego, terapeuta bada obie perspektywy. Nie rozstrzyga od razu, która jest „prawdziwa”. Pomaga pacjentowi zobaczyć, że skrajnie różne obrazy dotyczą tej samej osoby i mogą współistnieć.

Technika TFP obejmuje trzy często opisywane działania:

• klaryfikację, czyli dokładne ustalanie, co pacjent mówi, czuje i przypisuje terapeucie;
• konfrontację, czyli wskazywanie sprzeczności lub wzorców widocznych w wypowiedziach i zachowaniu;
• interpretację, czyli formułowanie hipotezy o relacjach między emocjami, mechanizmami obronnymi i odtwarzanymi rolami.

Konfrontacja nie oznacza ataku ani moralnej oceny. Ma pokazać pacjentowi elementy doświadczenia, których nie łączy on jeszcze w spójną całość. Terapeuta może na przykład zwrócić uwagę, że pacjent deklaruje potrzebę pomocy, a jednocześnie odrzuca każdą proponowaną formę współpracy.

Celem interpretacji jest stopniowe integrowanie przeciwstawnych obrazów siebie i innych. Pacjent ma zacząć rozpoznawać, że może kochać i złościć się na tę samą osobę, przeżywać zależność bez całkowitej utraty autonomii oraz doświadczać konfliktu bez natychmiastowego niszczenia relacji.

Cele leczenia borderline

Zarówno psychoterapia psychodynamiczna, jak i TFP mogą dążyć do ograniczenia cierpienia, poprawy funkcjonowania i lepszego rozumienia własnych reakcji. TFP definiuje jednak cele przede wszystkim przez zmianę organizacji osobowości.

International Society of Transference-Focused Psychotherapy wskazuje, że metoda ocenia sposób funkcjonowania osobowości w fazie diagnostycznej i terapeutycznej, a cele leczenia mają prowadzić od patologicznego do bardziej prawidłowego poziomu funkcjonowania.

W praktyce leczenie może obejmować:

1. ograniczenie zachowań samobójczych i samouszkodzeń;
2. zmniejszenie impulsywności oraz gwałtownych działań;
3. poprawę stabilności relacji;
4. rozwinięcie spójniejszego obrazu siebie;
5. zwiększenie zdolności tolerowania ambiwalentnych uczuć;
6. poprawę funkcjonowania społecznego i zawodowego;
7. lepsze rozpoznawanie własnych motywów i intencji innych osób.

Zmiana objawów jest istotna, ale TFP ma również prowadzić do głębszej zmiany sposobu organizowania doświadczeń, tożsamości i relacji.

Czy TFP jest terapią bardziej dyrektywną

TFP bywa odbierana jako bardziej aktywna i konfrontacyjna niż niektóre odmiany terapii psychodynamicznej. Terapeuta regularnie prosi o wyjaśnienia, zatrzymuje się przy sprzecznościach i kieruje uwagę na bieżącą relację. Nie oznacza to jednak, że instruuje pacjenta, jak ma żyć, ani wydaje mu proste zalecenia dotyczące każdej decyzji.

Pozycja terapeuty pozostaje technicznie neutralna. Neutralność nie oznacza obojętności ani milczenia. Oznacza unikanie automatycznego opowiadania się po jednej stronie wewnętrznego konfliktu pacjenta. Terapeuta nie wzmacnia bezrefleksyjnie obrazu pacjenta jako wyłącznie ofiary ani obrazu innych jako wyłącznie prześladowców. Bada pełny układ emocji, intencji i ról.

W bardziej wspierającej psychoterapii psychodynamicznej terapeuta może częściej wzmacniać zdolności adaptacyjne, pomagać w regulacji stresu i podtrzymywać stabilność pacjenta. Interpretacje głębokich konfliktów mogą być rzadsze albo wprowadzane ostrożniej.

Dobór poziomu konfrontacji i interpretacji zależy od możliwości psychicznych pacjenta. TFP również nie polega na ciągłym, mechanicznym interpretowaniu każdej wypowiedzi. Terapeuta musi uwzględniać stan emocjonalny, ryzyko kryzysu, zdolność refleksji oraz aktualny etap leczenia.

Jak często odbywają się sesje

Klasyczna ambulatoryjna TFP jest zwykle przedstawiana jako terapia prowadzona dwa razy w tygodniu. Taką częstotliwość wykorzystywano również w części badań nad metodą.

Częstotliwość nie jest drobnym szczegółem. Dwie sesje tygodniowo pozwalają dokładniej obserwować zmiany w relacji, ograniczają przerwy pomiędzy intensywnymi doświadczeniami i umożliwiają szybsze analizowanie konfliktów pojawiających się wokół terapeuty.

Psychoterapia psychodynamiczna może odbywać się raz, dwa lub więcej razy w tygodniu. Jeżeli gabinet określa terapię wyłącznie jako psychodynamiczną, pacjent powinien zapytać o konkretny model, częstotliwość i doświadczenie terapeuty w leczeniu borderline.

Sama liczba sesji nie przesądza o jakości terapii. Dwa spotkania tygodniowo nie oznaczają automatycznie, że prowadzone leczenie jest TFP. Potrzebne są również właściwa diagnoza, kontrakt, strategia pracy, technika interpretowania przeniesienia i odpowiednie przygotowanie terapeuty.

Co mówią badania nad skutecznością TFP

TFP była oceniana w randomizowanych badaniach klinicznych, czyli badaniach, w których uczestników przydzielano do różnych form leczenia. Wyniki wskazywały, że metoda może przynosić poprawę w zakresie objawów borderline, funkcjonowania psychospołecznego, organizacji osobowości, złości i zachowań samobójczych. Wyników tych nie należy jednak interpretować jako dowodu, że TFP jest najlepszą terapią dla każdej osoby z borderline.

W badaniu opublikowanym w 2010 roku porównano TFP z leczeniem prowadzonym przez doświadczonych psychoterapeutów środowiskowych. Autorzy odnotowali większą poprawę w grupie TFP w zakresie objawów borderline, funkcjonowania psychospołecznego i organizacji osobowości. W grupie TFP stwierdzono także mniej prób samobójczych oraz hospitalizacji psychiatrycznych.

„TFP była skuteczniejsza w zakresie symptomatologii borderline, funkcjonowania psychospołecznego i organizacji osobowości” — napisali autorzy randomizowanego badania opublikowanego w „The British Journal of Psychiatry”. [Tłumaczenie redakcyjne].

W innym badaniu porównano TFP, dialektyczną terapię behawioralną oraz wspierającą terapię psychodynamiczną. Wszystkie trzy grupy wykazały poprawę w zakresie depresji, lęku, ogólnego funkcjonowania i przystosowania społecznego. TFP oraz DBT wiązały się ze zmniejszeniem zachowań samobójczych, natomiast TFP i leczenie wspierające przyniosły poprawę w zakresie złości.

Badanie porównujące TFP z terapią schematów wykazało poprawę w obu grupach po trzech latach leczenia, ale lepsze wyniki dla terapii schematów w analizowanych miarach. Pokazuje to, że badania nad TFP nie tworzą prostego obrazu przewagi tej metody nad każdym innym leczeniem.

„Trzy lata SFT lub TFP skutecznie zmniejszały specyficzną i ogólną psychopatologię borderline” — stwierdzili autorzy badania porównującego terapię schematów z TFP. [Tłumaczenie redakcyjne].

Wytyczne NICE zalecają osobom z zaburzeniem osobowości borderline ustrukturyzowane terapie psychologiczne prowadzone przez odpowiednio przygotowanych specjalistów. Podkreślają także potrzebę dostosowania leczenia do objawów, potrzeb i preferencji pacjenta oraz włączania go w decyzje dotyczące terapii.

Czy każda osoba z borderline potrzebuje TFP

Diagnoza borderline nie oznacza automatycznie, że TFP będzie jedynym właściwym wyborem. Leczenie powinno uwzględniać dominujące problemy, ryzyko samobójcze, samouszkodzenia, uzależnienia, zaburzenia odżywiania, objawy depresyjne, zdolność utrzymania regularnych sesji oraz wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne.

TFP może być szczególnie rozważana, gdy centralnym problemem są:

• gwałtowne zmiany obrazu siebie i innych;
• niestabilne, intensywne relacje;
• idealizacja i dewaluacja;
• trudności z rozpoznawaniem własnych motywów;
• powtarzające się konflikty z terapeutami lub nagłe zrywanie leczenia;
• impulsywność związana z kryzysami relacyjnymi.

Pacjent powinien również ocenić, czy odpowiada mu intensywna praca nad relacją z terapeutą. TFP może uruchamiać silne emocje, ponieważ konflikty nie są omawiane wyłącznie jako wydarzenia z przeszłości. Są analizowane wtedy, gdy pojawiają się w gabinecie.

Osoby potrzebujące przede wszystkim treningu umiejętności regulacji emocji, interwencji kryzysowych lub bardzo konkretnych strategii behawioralnych mogą rozważać także inne terapie przeznaczone dla borderline, między innymi DBT, terapię schematów lub terapię opartą na mentalizacji. Wybór powinien wynikać z pełnej diagnozy i realnej dostępności leczenia.

Jak sprawdzić, czy terapeuta rzeczywiście prowadzi TFP

Samo użycie określenia „terapia psychodynamiczna” nie potwierdza przygotowania w TFP. Pacjent może przed rozpoczęciem leczenia zapytać o ukończone szkolenia, superwizję, doświadczenie w leczeniu zaburzeń osobowości i model prowadzenia sytuacji kryzysowych.

Przydatne pytania obejmują:

1. Czy terapia jest prowadzona zgodnie z modelem TFP?
2. Jak wygląda etap diagnostyczny i kontrakt terapeutyczny?
3. Ile sesji tygodniowo obejmuje leczenie?
4. Jak terapeuta postępuje w przypadku samouszkodzeń lub kryzysu samobójczego?
5. Czy korzysta z superwizji TFP?
6. Jak współpracuje z psychiatrą?
7. W jaki sposób oceniane są postępy terapii?

International Society of Transference-Focused Psychotherapy publikuje informacje o modelu, szkoleniach oraz standardach kształcenia terapeutów. Oficjalne materiały są dostępne na stronie ISTFP.

Psychoterapia psychodynamiczna czy TFP — co faktycznie odróżnia leczenie

Najistotniejsza różnica nie polega na tym, że jedna metoda analizuje przeszłość, a druga jej nie analizuje. Obie mogą uwzględniać wcześniejsze doświadczenia i nieświadome procesy. W TFP pierwszeństwo otrzymuje jednak bieżąca relacja terapeutyczna oraz sposób, w jaki pacjent odtwarza w niej sprzeczne obrazy siebie i innych.

Ogólna psychoterapia psychodynamiczna jest szerszą kategorią. Może być prowadzona w wielu odmianach, z różnym poziomem struktury, wsparcia i interpretacji. TFP jest konkretnym, manualizowanym podejściem przeznaczonym przede wszystkim do pracy z zaburzeniami osobowości.

TFP wyróżniają kontrakt, hierarchia celów, częsta praca z przeniesieniem, aktywne wskazywanie sprzeczności oraz dążenie do integracji rozszczepionych obrazów siebie i innych. Leczenie wymaga regularności, gotowości do omawiania trudnych reakcji wobec terapeuty i specjalistycznego przygotowania osoby prowadzącej terapię.

O wyborze nie powinien decydować sam szyld gabinetu, lecz diagnoza, jasno opisany model leczenia, kwalifikacje terapeuty i możliwość bezpiecznego prowadzenia kryzysów.

Więcej praktycznych porad, rzetelnych informacji oraz materiałów dotyczących zdrowia psychicznego, emocji, relacji i codziennego funkcjonowania znajdziesz na zaburzenieborderline.pl. Przeczytaj także: Czym jest lęk i jak sobie z nim radzić na co dzień? Objawy, przyczyny i skuteczne metody