Terapia DBT w leczeniu borderline jest jednym z najlepiej przebadanych ustrukturyzowanych podejść psychoterapeutycznych stosowanych u osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza, czyli BPD. Jak informuje Zaburzenie Borderline, materiały brytyjskiego NHS oraz przeglądy Cochrane, podstawą leczenia borderline pozostaje psychoterapia ukierunkowana na główne objawy i problemy związane z tym zaburzeniem. DBT, czyli terapia dialektyczno-behawioralna, łączy pracę nad zmianą zachowania z akceptacją aktualnych doświadczeń pacjenta.
Nie jest to jedna technika ani seria rozmów skoncentrowanych wyłącznie na emocjach. Pełny program DBT może obejmować psychoterapię indywidualną, trening umiejętności, możliwość krótkiego coachingu pomiędzy sesjami oraz regularną pracę zespołu konsultacyjnego terapeutów. Celem jest między innymi ograniczenie zachowań zagrażających życiu, samouszkodzeń i zachowań utrudniających terapię, a jednocześnie rozwijanie praktycznych sposobów regulowania emocji, radzenia sobie z kryzysem i funkcjonowania w relacjach.
Czym właściwie jest DBT?
DBT, czyli Dialectical Behavior Therapy, została opracowana przez Marshę Linehan. Terapia powstała przede wszystkim z myślą o osobach doświadczających bardzo silnych emocji, przewlekłych zachowań samobójczych i samouszkodzeń, a następnie była szeroko badana w leczeniu zaburzenia osobowości borderline.
Jednym z podstawowych założeń jest połączenie dwóch pozornie sprzecznych kierunków: akceptacji i zmiany. Pacjent pracuje nad uznaniem rzeczywistości i własnych doświadczeń takimi, jakie są w danym momencie, ale równocześnie uczy się zmieniać zachowania, które prowadzą do cierpienia albo stwarzają zagrożenie.
Polskie Towarzystwo Terapii Dialektyczno-Behawioralnej opisuje DBT jako spójny protokół przeznaczony między innymi dla osób mierzących się jednocześnie z wieloma problemami oraz silną dysregulacją emocjonalną. Organizacja podkreśla właśnie równowagę między akceptacją pacjenta a potrzebą zmiany.
„Podporą leczenia jest przekonanie o tym, że osoba pragnie rozwoju i postępu”.
Tak słowa Marshy Linehan przytacza Polskie Towarzystwo DBT, opisując podstawowe założenia tego podejścia.
„Dialektyczna” część DBT oznacza więc nie wybór pomiędzy akceptacją a zmianą, lecz próbę jednoczesnego utrzymania obu tych elementów.
Jak wygląda pełna terapia DBT?
Standardowa, kompleksowa DBT jest terapią wieloelementową. Behavioral Tech Institute, organizacja zajmująca się szkoleniem specjalistów w metodzie opracowanej przez Linehan, wymienia cztery podstawowe elementy pełnego programu.
Najczęściej są to:
- cotygodniowa psychoterapia indywidualna;
- grupowy trening umiejętności DBT;
- coaching telefoniczny lub inny ustalony kontakt pomiędzy sesjami, służący wykorzystaniu umiejętności w konkretnej sytuacji;
- zespół konsultacyjny DBT wspierający terapeutów prowadzących leczenie.
Nie każdy program określany nazwą DBT musi obejmować wszystkie te części. W praktyce funkcjonują również samodzielne treningi umiejętności DBT oraz interwencje wykorzystujące wybrane elementy metody. Nie są one jednak tym samym co kompleksowy program DBT.
American Psychiatric Association w wytycznych opublikowanych w 2024 roku zaleca, aby pacjent z borderline był leczony za pomocą ustrukturyzowanej psychoterapii mającej oparcie w literaturze naukowej i ukierunkowanej na podstawowe cechy BPD. APA wymienia DBT wśród przebadanych podejść, ale jednocześnie wskazuje, że obecne dane nie pozwalają uznać jednej konkretnej ustrukturyzowanej psychoterapii BPD za jednoznacznie lepszą od wszystkich pozostałych.
Pełne wytyczne APA można sprawdzić tutaj: American Psychiatric Association – wytyczne dotyczące leczenia borderline.
Co dzieje się podczas terapii indywidualnej?
Terapia indywidualna DBT jest mocno ukierunkowana na konkretne zachowania i problemy. Terapeuta wraz z pacjentem analizuje sytuacje, w których dochodziło do zachowań niebezpiecznych, impulsywnych albo utrudniających leczenie.
Jedną z typowych metod jest analiza łańcuchowa. Polega ona na możliwie dokładnym odtworzeniu kolejnych etapów prowadzących do danego zachowania: sytuacji wyjściowej, myśli, emocji, doznań fizycznych, impulsów, decyzji i konsekwencji. Następnie poszukuje się miejsc, w których możliwe byłoby zastosowanie innej reakcji lub konkretnej umiejętności DBT. Behavioral Tech wymienia analizę łańcuchową wśród podstawowych strategii oceny stosowanych w terapii.
W klasycznym modelu DBT istnieje również hierarchia celów. W pierwszej kolejności leczenie koncentruje się na zachowaniach bezpośrednio zagrażających życiu. Następnie analizowane są zachowania zakłócające terapię, a dalej problemy obniżające jakość życia oraz deficyty umiejętności.
To odróżnia DBT od terapii, w której każdy temat pojawiający się podczas sesji automatycznie otrzymuje taką samą rangę.
Czterech podstawowych obszarów pacjent uczy się na treningu DBT
Trening umiejętności nie polega jedynie na rozmowie o problemach. Jego zadaniem jest nauczenie konkretnych sposobów reagowania, które mogą zostać zastosowane poza gabinetem.
Klasyczny program obejmuje cztery główne grupy umiejętności:
- Uważność – rozwijanie zdolności obserwowania własnych myśli, emocji i otoczenia oraz świadomego kierowania uwagą.
- Tolerancja dystresu – strategie pomagające przejść przez bardzo trudną sytuację bez pogarszania jej poprzez impulsywne lub destrukcyjne działanie.
- Regulacja emocji – rozpoznawanie emocji, rozumienie ich funkcji oraz zmniejszanie podatności na skrajne reakcje emocjonalne.
- Skuteczność interpersonalna – komunikowanie potrzeb, wyznaczanie granic, rozwiązywanie konfliktów i dbanie o relacje bez rezygnowania z własnych celów.
NHS wskazuje, że jednym z podstawowych celów DBT jest przerwanie mechanizmu, w którym intensywne emocje prowadzą do kolejnego cierpienia i zachowań destrukcyjnych. Terapia wykorzystuje zarówno walidację doświadczeń pacjenta, jak i strategie prowadzące do zmiany zachowania.
Coaching między sesjami nie jest dodatkową sesją terapii
W kompleksowym DBT pacjent może mieć możliwość kontaktu z terapeutą pomiędzy regularnymi spotkaniami. Zasady takiego kontaktu są określane w ramach konkretnego programu.
Jego zadaniem nie jest prowadzenie kolejnej pełnej sesji telefonicznej, lecz pomoc w zastosowaniu znanych już umiejętności podczas realnej sytuacji kryzysowej.
Behavioral Tech Institute ujmuje to jednoznacznie:
„DBT phone coaching is not therapy on the phone”.
Autor materiału, dr Alexander Chapman, wyjaśnia, że coaching ma przede wszystkim pomagać pacjentowi przenosić umiejętności poznawane podczas terapii do codziennego życia.
Kontakt może więc dotyczyć na przykład wyboru odpowiedniej strategii tolerowania silnego napięcia czy zastosowania określonej umiejętności interpersonalnej.
Dokładny sposób i dostępność takiego coachingu zależą od organizacji programu.
Dlaczego w DBT potrzebny jest zespół terapeutów?
Czwartym elementem kompleksowej terapii jest zespół konsultacyjny. Nie jest to grupa terapeutyczna dla pacjentów. Tworzą ją specjaliści prowadzący DBT, którzy regularnie omawiają swoją pracę kliniczną, sposób realizacji programu i trudności pojawiające się podczas terapii.
Behavioral Tech zalicza zespół konsultacyjny do czterech podstawowych komponentów standardowego DBT.
Polskie Towarzystwo DBT również prowadzi zespoły konsultacyjne dla terapeutów i podkreśla znaczenie wsparcia specjalistów pracujących tą metodą.
Informacje o DBT i działalności polskiego towarzystwa można znaleźć tutaj: Polskie Towarzystwo Terapii Dialektyczno-Behawioralnej.
Czy DBT rzeczywiście działa w borderline?
Jednym z najważniejszych źródeł pozostaje systematyczny przegląd Cochrane z 2020 roku dotyczący psychoterapii w zaburzeniu osobowości borderline. Autorzy przeanalizowali 75 randomizowanych badań obejmujących łącznie 4507 uczestników. DBT oraz terapia oparta na mentalizacji, czyli MBT, były najczęściej badanymi metodami.
W analizie DBT wypadała korzystniej niż standardowe leczenie w odniesieniu do:
- nasilenia objawów borderline;
- samouszkodzeń;
- funkcjonowania psychospołecznego.
Dla nasilenia BPD analizowano trzy badania obejmujące 149 osób. W przypadku samouszkodzeń było to siedem badań i 376 uczestników, a w ocenie funkcjonowania psychospołecznego sześć badań obejmujących 225 osób.
Autorzy przeglądu jednocześnie ocenili pewność części tych danych jako niską. Oznacza to, że wyniki przemawiają na korzyść DBT, ale wielkość efektu może zmieniać się wraz z pojawieniem się kolejnych badań.
„DBT appears to be better at reducing BPD severity, self-harm, and improving psychosocial functioning”.
Tak Cochrane podsumowuje wyniki porównania DBT ze standardowym leczeniem, zastrzegając jednocześnie ograniczoną jakość części dostępnych dowodów.
Aktualny przegląd można sprawdzić bezpośrednio w Cochrane – psychoterapie w borderline.
DBT nie jest jedyną psychoterapią stosowaną przy borderline
Aktualne wytyczne APA nie wskazują, że każdy pacjent z borderline powinien obowiązkowo otrzymać DBT. Zalecają ustrukturyzowaną psychoterapię opartą na dowodach i skoncentrowaną na podstawowych cechach BPD. W literaturze badano również między innymi MBT, terapię skoncentrowaną na przeniesieniu oraz inne specjalistyczne podejścia.
Brytyjski NICE formułuje bardziej szczegółowe zalecenie dotyczące DBT: w przypadku kobiet z borderline, dla których priorytetem jest ograniczenie powtarzających się samouszkodzeń, zaleca rozważenie kompleksowego programu terapii dialektyczno-behawioralnej.
Wytyczne NICE są dostępne tutaj: NICE – borderline personality disorder: recognition and management.
Czy borderline leczy się lekami zamiast DBT?
Psychoterapia pozostaje centralnym elementem leczenia BPD. Aktualne wytyczne APA zalecają, aby stosowana psychoterapia była ustrukturyzowana i miała potwierdzenie w literaturze naukowej. Jeżeli wykorzystywane są leki psychotropowe, APA sugeruje, aby miały ograniczony czas stosowania, były ukierunkowane na konkretny, możliwy do oceny objaw i pełniły funkcję uzupełniającą wobec psychoterapii.
NICE idzie w swoich zaleceniach dalej i wskazuje, że farmakoterapia nie powinna być stosowana jako swoiste leczenie samego zaburzenia borderline ani jego pojedynczych typowych objawów, takich jak powtarzające się samouszkodzenia, wyraźna niestabilność emocjonalna czy ryzykowne zachowania. Leki mogą być natomiast stosowane w leczeniu współistniejących zaburzeń zgodnie z odpowiednimi wskazaniami.
DBT i farmakoterapia nie są więc prostymi, zamiennymi metodami leczenia tego samego mechanizmu.
Jak długo trwa terapia DBT?
Nie istnieje jeden czas terapii właściwy dla każdego pacjenta. NHS informuje, że psychoterapia borderline może trwać rok lub dłużej w zależności od potrzeb.
W opracowaniu American Journal of Psychotherapy standardowa DBT została opisana jako terapia indywidualna i grupowa prowadzona przez około 12 miesięcy, z dodatkowym coachingiem pomiędzy sesjami.
NICE odradza natomiast stosowanie krótkich interwencji psychologicznych trwających mniej niż trzy miesiące jako specyficznego leczenia borderline poza odpowiednio zorganizowanym systemem opieki.
W praktyce czas leczenia jest ustalany na podstawie problemów pacjenta, ryzyka, wcześniejszego przebiegu terapii, współistniejących zaburzeń i przyjętego programu.
Co sprawdzić przed rozpoczęciem DBT?
Sama informacja, że gabinet oferuje „elementy DBT”, nie oznacza jeszcze, że prowadzi kompleksową terapię dialektyczno-behawioralną.
Przed rozpoczęciem leczenia można ustalić przede wszystkim:
- czy jest to pełny program DBT, sam trening umiejętności czy terapia indywidualna wykorzystująca elementy DBT;
- jakie przygotowanie w zakresie DBT ma terapeuta i czy pracuje w zespole konsultacyjnym;
- jak często odbywają się sesje indywidualne i trening umiejętności;
- jakie są zasady kontaktu w sytuacjach kryzysowych i coachingu pomiędzy sesjami;
- w jaki sposób oceniane są postępy i cele terapii.
NHS podkreśla, że psychoterapia osób z BPD powinna być prowadzona przez odpowiednio przeszkolonego specjalistę i że pacjent może pytać terapeutę o jego doświadczenie.
American Psychiatric Association zaleca natomiast, aby przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzić pełną ocenę uwzględniającą między innymi objawy psychiatryczne, współistniejące zaburzenia, dotychczasowe leczenie, stan fizyczny, funkcjonowanie psychospołeczne oraz ryzyko samobójstwa, samouszkodzeń i zachowań agresywnych. Plan leczenia powinien być kompleksowy, udokumentowany i dostosowany do konkretnej osoby.
Najważniejsze fakty o terapii DBT w borderline
DBT jest ustrukturyzowaną psychoterapią, która łączy akceptację doświadczeń pacjenta z aktywnym uczeniem nowych sposobów reagowania. W pełnej wersji nie ogranicza się do cotygodniowej rozmowy z psychoterapeutą: obejmuje terapię indywidualną, trening umiejętności, coaching między sesjami i zespół konsultacyjny terapeutów.
Dane z badań wskazują na korzyści między innymi w zmniejszaniu nasilenia objawów BPD i samouszkodzeń oraz poprawie funkcjonowania psychospołecznego, choć jakość dowodów dla części wyników pozostaje ograniczona. Co istotne, aktualne wytyczne nie sprowadzają leczenia borderline wyłącznie do DBT. APA zaleca szerzej ustrukturyzowaną psychoterapię opartą na dowodach i ukierunkowaną na zasadnicze cechy zaburzenia.
W przypadku pełnego programu DBT kluczowe pozostaje nie tylko zrozumienie emocji, lecz nauczenie zachowań, które można wykorzystać właśnie wtedy, gdy napięcie, impulsywność albo kryzys są największe.
Więcej praktycznych porad, rzetelnych informacji oraz materiałów dotyczących zdrowia psychicznego, emocji, relacji i codziennego funkcjonowania znajdziesz na zaburzenieborderline.pl. Przeczytaj także: Jak zwolnić i odpocząć w jesienne, spokojne dni